Ημερομηνία:
Α/Α τατουάζ/μικροτσίπ/κονκάρδας:
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΔΟΧΟΥ
Ονοματεπώνυμο: ΑΔΤ:
Διεύθυνση:
Τηλέφωνα: Επάγγελμα:
Υπεύθυνος Υιοθεσίας:
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΙΟΘΕΤΟΥΜΕΝΟΥ
Όνομα: Ημ/νία Γέννησης: Φύλλο:
Είδος – Ράτσα: Χρώμα:
Κατάσταση Υγείας, Εμβόλια, Θεραπείες:
Κτηνίατρος:
Ιδιαίτερα Χαρακτηριστικά:
ΕΛΕΓΧΟΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΥΙΟΘΕΣΙΑ
Έλεγχος Α΄
Έλεγχος Β΄
Έλεγχος Γ΄
Ημερομηνία
Υπεύθυνος
Ελέγχου
Έκθεση
Κατάστασης
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(Άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 9 παρ.4 Ν.1599/1986)
Προς τον….
Ο-Η (όνομα):
Επώνυμο:
Όνομα και επώνυμο πατέρα:
Όνομα και επώνυμο μητέρας:
Όνομα και επώνυμο συζύγου:
Ημερομηνία γέννησης:
Τόπος γέννησης:
Τόπος κατοικίας:
Οδός:
Αριθ.:
Τ.Κ.:
Αριθ. Δελτ. Ταυτότητας:
- Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι αναλαμβάνω υπεύθυνα την παροχή κατάλληλου χώρου διαμονής, τη σίτιση, φροντίδα και προστασία του ζώου που υιοθετώ, την πλήρη κτηνιατρική φροντίδα (εμβολιασμός και αποπαρασίτωση, περίθαλψη σε περίπτωση ασθένειας ή τραυματισμού) και τη στείρωσή του (ιδιαίτερα σε περίπτωση που είναι θηλυκό και μη στειρωμένο), αμέσως μόλις το επιτρέψει ο κτηνίατρος. Δεν θα επιτρέψω το ζευγάρωμά του και δεν θα το αφήσω ανεξέλεγκτο στο δρόμο να περιφέρεται ή να ζευγαρώνει. Δεν θα το αφήσω αδέσποτο στο δρόμο. Σε περίπτωση που συγκεκριμένοι λόγοι δεν μου επιτρέπουν πια να το κρατήσω, θα φροντίσω να του βρω άλλη οικογένεια που θα του προσφέρει όλα τα παραπάνω, ενημερώνοντας σχετικά τον/την ……………………………………….. Είμαι ενήμερος για τους νόμους περί προστασίας των ζώων και αναλαμβάνω πλήρη ευθύνη.
................................................................. 20 ....
Ο – Η δηλ ..................
.....................................................
(υπογραφή)